Энурез как психосоматический механизм

Информационную кампанию Маминого Клуба о детском энурезе поддержала также Клиника психосоматики и психотерапии рижского университета им. П. Страдиня. Автор статьи - доктор Лелде Смите.

Энурез - т.н. "мокрая постель" или стойко повторяющееся непроизвольное (неосознанное) мочеиспускание в дневное или ночное время у детей старше 5 лет. [1]

Ребёнок до трёх лет учится контролировать свой мочевой пузырь в дневное время, а до 5 лет во время сна.

Для сравнения - в 2 года сухие дни у 25% детей, а ночи - у 10%. В 3 года - 98% детей "сухие" днем, а ночью 78%.

До 5 лет диагноз "энурез" не ставится.

Мочеиспускание в постель в ночное время частое явление, примерно 5%-10% пятилетних детей регулярно писают в постель и проблема может продолжаться до подросткового возраста и совершеннолетия. [2]

С 5 лет хоть раз в неделю писаются 16% детей, это число уменьшается до 5% в 10-летнем возрасте [3] и 1-2% в возрасте ≥ 15 лет. [4]

Энурез у мальчиков встречается чаще, чем у девочек (например, в 7 и 10 лет это 9% и 7% у мальчиков и 6% и 3% у девочек). [5] Среди рас не было обнаружено разницы в проявлении энуреза.

Автор статьи - доктор Лелде Смите

Энурез может быть первичным/вторичным, ночным/дневным/ночным и дневным (так называемая немоносимптоматическим).

Причины энуреза делят на органические, неорганическиеи непонятного происхождения, когда причину нельзя определить.

У детей, которые никогда не достигали удовлетворяющего периода сухости, первичный энурез (примерно у 80% детей с ночным энурезом); у детей, у которых развивается энурез после 6 месяцев сухой постели, вторичный энурез (чаще это связано со стрессом, волнительными событиями).

Моносимптоматический энурез – самый растространённый вид энуреза у детей, у которых нет других симптомов нижних мочевыводящих путей и нет анамнеза дисфункции мочевого пузыря; немоносимптоматический энурез – эрурез у детей с другими симптомами нижних мочевыводящих путей (например, усиленной частоты, дневное недержание, срочность к мочеиспусканию, боли в половых органах и нижних мочевыводящих путях).

Причины энуреза [6] часто органического происхождения (органические повреждения):

• Нарушения сна, например, обструктивное апноэ сна, увеличенные миндалины носоглотки (пик заболеваемости в 2-летнем возрасте) [7,8].

• Ночная полиурия (важно определить потребление жидкости в течение суток, определяется низким уровнем антидеуретического гормона).

• Малая вместимость мочевого пузыря в ночное время.
• Гиперактивность мочевого пузыря или дисфункциональное опорожнение мочевого пузыря.
• Воспаление мочевого пузыря и мочевыводящих путей.
• Запоры (влияет на наполняемость мочевого пузыря и позывы) [9]

• Закупорка мочевыводящего канала (например, сужение крайней плоти у мальчиков, сросшиеся малые половые губы у девочек, после катетеризации, после инфекционных заболеваний).

• Судороги, в результате которых одним из проявлений может быть энурез.
• Сахарный диабет 1 и 2 типов (гипергликемия и с этим связанная полиурия).
• Генетические факторы, связанные с хромосомой 22, аутосомно-доминантным типом наследования. Кроме того, была обнаружена связь энуреза с 8, 12, 16 хромосомами. Указанные гены не могут контролировать энурез семи по себе. Скорее, идентифицированный ген будет управляться патофизиологическими факторами, такими как возбуждение, ночная полиурия или емкостью мочевого пузыря.
• У детей с энурезом, у отцов 56%, у 36% матерей, у 40% братьев/сестёр был трудности с ночным недержанием. Энурез диагностируют у 43% детей, у отцов которых были трудности с недержанием, 44%, у матерей и 77% детей, у которых оба родителя имели проблемы с энурезом. Связь семейной истории и вторичного энуреза была выявлена у 50% детей.

Для неорганического энуреза характерно непроизвольное мочеиспускание днём и ночью, что нормально для соответствующего возраста индивида и что не является неврологическим повреждением контроля мочевого пузыря, нет эпелептических припадков или патологии в строении мочеточника. Энурез может начаться с рождения или появиться потом, когда был достигнут контроль над мочевым пузырём...

Энурез может и может быть не связан с тяжёлыми эмоциональными или поведенческими нарушениями. [10]

Причиной неорганического ночного энуреза [6]  может быть, например, нейрогенный мочевой пузырь. Это термин, когда нормальной работе мочевого пузыря мешают какие-либо неврологические патологии и дисфункции – травма, общие неврологические заболевания или повреждения нервной системы, например, у 37% детей с церебральным параличом – энурез, почти у всех пациентов с миеломенингоцеле есть энурез.

Причины неорганического ночного энуреза в большинстве случаев психосоматической природы, что определяет эмоциональный дистресс. Рождение ещё одного ребёнка одна из причин из дистресса. Ребёнок, который рос один в семье, привык к своему статусу. С рождением ещё одного ребёнка всё меняется – его место и внимание родителей забирает новый член семьи, перестраивая отношения в семье.

Ребёнку легче пережить, если следующий ребёнок противоположного пола, тогда нет такого стремления к соперничеству, меньше ревности.

В зависимости от характера и темперамента он может выбрать и скрытые методы агрессии – непослушание, истерики, регресс в поведении и подражание младшему, или даже может начать писать в постель.

Это не редкость, когда, например, трёхлетний ребёнок, который научился ходить на горшок, с рождением брата или сестры, возвращается в подгузничный период. Энурез как психосоматический механизм отражает процесс соматизации – неосознанный эмоциональный дистресс, который трансформируется с бессознательной эмоциональной боли в физические симптомы.

В жизни ребёнка много проходящих эмоционально трудных этапов, когда необходимо дополнительное время. В этот период что-то знакомое и безопасное остаётся позади и начинается новое непознанное. Тогда ребёнок отступает на нижний уровень развития и психосоматический симптом поддерживает баланс столько, сколько необходимо. После этого развитие продолжает идти в обычном режиме. Проходящие психосоматические симптомы можно считать ценной способностью психики, которая регулирует эмоциональное состояние и даёт необходимое время для психоэмоциональной работы. [10]

Чем младше ребёнок, тем психосоматичней он действует. Если в семью приходит ещё один ребёнок до достижения 5 лет, тем больше шок для старших детей, тем старше дети, тем меньше травма.

Психоэмоциональные причины (дистресс) могут быть не только из-за рождения ребёнка, но и, например, по причине эмоционального и физического насилия в семье или учебном заведении, развода родителей, потери близкого человека. Ночной энурез связан и с большим количеством детей в семье, последовательностью рождения, уровнем образования родителей и стилем воспитания.

Низкий социальный статус исторически связан с энурезом, хотя в крупных исследованиях (ALSPAC) явной связи не было найдено. [12]

С продолжением развития индивида психические проблемы развиваются эмоционально, когда проблемы решаются эластичнее и приспосабливаются, и ребёнок осознанно стремится за помощью и поддержкой другого человека. В большинстве случаев помогает поддержка, полная уважения и понимания.

Если психосоматический симптом продолжительный или постоянный и мешает вести соответствующую социальную жизнь, или же это физиологическая угроза физическому здоровью, выраженные психосоматические нарушения – энурез, когда уже выученные психоэмоциональные навыки потеряны без физиологической причины

Не произошёл переход из телесного уровня в эмоциональный, если у ребенка есть различные непреодолимые психические тревоги, страхи и ужас, это проявляется в психосоматических симптомах, физической боли.

Ребёнок, который страдает от энуреза, когда-то чувствовал недостаток в поддержке другого человека и поэтому был вынужден справляться самостоятельно с физическими болями и страданиями. [11]

Энурез, как психосоматическое нарушение, связано с тем, насколько родители частенько не выражают свои эмоции, чувства, не говорят о своих переживаниях с семьёй, другими людьми. В семьях, где у ребёнка энурез, эмоциям ребёнка уделяется меньше внимания.

Ещё одна психоэмоциональная причина энуреза связана с тем, какие эмоции нельзя проявлять в семье, а какие можно, есть ли место в семье этим эмоциям.

Некоторые из распространённых ошибок, допускаемые родителями:

• Не разрешается ребёнку плакать и/или не обращается внимание на плач ребёнка. Под влиянием стресса организм, а также гладкая мускулатура внутренних органов, напрягается. Плач освобождает от прежнего напряжения, расслабляет мозг и мышцы, таким образом, даря чувство облегчения. Со слезами выделяются гормоны напряжения и токсины, которые выделяются в стрессовых ситуациях, расслабляется система органов.
• Авторитарность требует послушания. Запугивание ребёнка повышенным тоном – «Не бегай там, упадёшь» или «Не делай это, у тебя не получится». Маленький ребёнок, который ещё не понимает этих слов, как закон, с первых часов рождения воспринимает эту невербальную информацию – это страх. Ещё один вариант, когда ребёнка всё время винят. Тем же самым – «Почему ты туда побежал, ты ударишься» или «Как тебе не стыдно». [13]
• Чрезмерно строгие требования, например, посещать много разных занятий, выполнять обязанности, не соответствующие возрасту ребёнка.
• Требования к ребёнку, которые он не может выполнить. Ситуации, когда старший слишком маленького ребёнка вынуждает делать выбор, который не в его компетенции, например, в приобретении продуктов питания. Ребёнок выберет, потому что родители его вынуждают, хотя даже может не знать, чем эти продукты отличаются. А по приходу домой ребёнку даже может это не понравится, а родитель настаивает «Сам выбрал и ешь». Нужно начать с вещей, которые не следует перекладывать на ребёнка. [13] Некоторые родители стараются сделать ребёнка нянькой, что приводит не только к ревности, но и к ненависти и проявлении агрессии.
• Делают вместо ребёнка, что он может сделать сам, например, в полтора года ребёнок может есть самостоятельно, собирать игрушки. В три года ребёнок способен сам одеваться, заботиться о растениях, животных. Родителям нужно быть рядом, поддерживать и если необходимо помогать, но не делать вместо ребёнка.
• Не нужно пугать расставанием – «Если ты так сделаешь, я уйду». Самый большой дистресс у ребёнка появляется из-за ссор в семье, во время которых ребёнок испытывает дискомфорт. У детей появляется страх, ведь им сложно понять, что происходит в семье. Это вызывает отчаяние, которое приближается к панике, особенно, если родители в ссоре озвучивают вопрос, у кого будет жить ребёнок. Даже, если со стороны так не кажется , ссоры родителей для ребёнка тяжёлое переживание. [14]
• Отстранение. Родителям важно осознавать – если отталкивать ребёнка, он чувствует отстранение (эмоционально и физически) от своих важных людей, тогда у ребёнка формируются хронические болевые синдромы, которые могут быть хроническими болями и такими симптомами, как недержание мочи ночью, нарушениями сна, частыми головными болями и болями в животе, нарушениями внимания и концентрации. Родители, неспособные радоваться и наслаждаться, в основном раздражены, не удовлетворены, огорчены и полны собственным дистрессом, в результате чего это отражается на ребёнке и ребёнок отстранён. [14]
• Раннее и строгое приучение к горшку. Есть дети, которые учатся ходить на горшок в 18-24 месяцев, у других это может происходить позже. Важно понять, что ребёнок готов к горшку. Такие признаки, как сухие 2 часа сна, нежелание носить подгузники, способность снять и одеть подгузник, говорит и показывает, что малыш хочет пописать и покакать в горшок, интерес, когда другие ходят в туалет и т.д. [15]

Советы родителям по уважительному и благосклонному отношению к ребёнку:

• Не винить и не стыдить ребёнка за мокрую постель.
• Поддерживать ребёнка.
• У ребёнка есть право чувствовать разные эмоции и неприятные, например, злость, которая естественна, эмоциями вызванное разочарование.
• Не отвечать на агрессию агрессией (агрессия в соединении со страхом с бесполезными приступами злости).
• Давать выбор, дать почувствовать, что у ребёнка есть выбор.
• Высказывание ограничений в грубой позе.
• Позволить в игре себя выиграть, гордиться его победой.
• Родителям нужно позаботиться о себе, не только о ребёнке.
• Родители должны отдавать предпочтение партнёру, не позволять ребёнку занять место партнёра.
• Если ребёнку минимум 5 лет, не ждать и обсуждать детский энурез с детским врачом, педиатром и психотерапевтом-психосоматологом.
• Не будить ребёнка на ночь, так энурез не лечат.
• Учить давать пить в первую половину дня [16], а также ограничить высокий уровень сахара и употребление напитков с кофеином, особенно перед сном.
• Чтобы обеспечить эмоциональное благополучие, ребёнку важно чувствовать, что его родители радостные и счастливые. Люди, которые делают то, что хотят, воплощают в жизнь свои цели, намного конструктивны, в результате чего, у них не хватает времени жить в дистрессе и создавать его своим детям.
• Если ребёнок не способен контролировать мочевой пузырь во время сна до 5 лет, то необходима консультация педиатра или другого специалиста, чтобы по возможности скорее вылечить его, ведь на появление энуреза влияет не только физическое, но и психоэмоциональное состояние здоровья – самооценка и отношение со сверстниками. [17]
• Позволить ребёнку использовать подгузники, чтобы увеличить комфорт и уменьшить эмоциональный дистресс, пока ребёнок пройдёт курс лечения у педиатра, уролога, врача психотерапевта.

Советы родителям для детей:

• Ты бы мог рассказать, как прошёл день, что произошло? (не прерывая и сразу не комментировать сказанное)
• С интересом слушать, чтобы понять ребёнка, а не только уменьшить симптомы.
• Мог бы нарисовать события своего дня?
• То, что постель мокрая, не твоя вина.
• Слушай, попробуй пить воду до 18:00?
• Ты согласишься носить подгузники, чтобы чувствовать себя лучше и не намочить постель?

Чем скорее будет возможность предоставить ребёнку психотерапевтическую помощь у врача психотерапевта, тем скорее улучшится ситуация с развитием нарушения. Тогда, если психосоматическая болезнь продолжительна и стала часть идентичности ребёнка, терапия времязатратна, вызывающая тревогу, но это не означает, что лечение не возможно и не принесёт пользы.

Цитаты из написанного:

Эмоциональные причины энуреза:

• Показывают ли родители свои эмоции и чувства?
• Обращается ли внимание на эмоции ребёнка – что произошло?
• Какие эмоции в семье под табу?
• Какие эмоции в семье можно выражать и есть ли им в семье место?

Некоторые из ошибок родителей:

• Не разрешается ребёнку плакать и/или не обращается внимание на плач ребёнка.
• Авторитарность требует послушания.
• Чрезмерно строгие требования.
• Требования к ребёнку, которые он не может выполнить.
• Делают вместо ребёнка, что он может сделать сам.
• Не нужно пугать расставанием.
• Отстранение.
• Ранее и строгое приучение к горшку.

Используемая литература:

1. Nevéus T, et al. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardization of Committee of the International Children’s Continence Society // The Journal of Urology. 2006;176:314-324.

2. Nevéus T. Nocturnal enuresis—theoretic background and practical guidelines. // Pediatr Nephrol. 2011; 26:1207–1214

3. Forsythe WI, Redmond A. Enuresis and spontaneous cure rate. Study of 1129 enuretis. // Arch Dis Child 1974; 49:259.

4. Klackenberg G. Nocturnal enuresis in a longitudinal perspective. A primary problem of maturity and/or a secondary environmental reaction? // Acta Paediatr Scand 1981; 70:453.

5. Wm Lane M Robson, Marc Cendron. Enuresis. Sadaļa bērnu ķirurģija, apakšsadaļa epidememioloģija. Raksts atjaunots Aug 23, 2016.  // www.emedicine.medscape.com/article/1014762-overview#a5 (sk.05.07.2017.).

6. Wm Lane M Robson, Marc Cendron. Enuresis. Sadaļa bērnu ķirurģija, apakšsadaļa etioloģija. Raksts atjaunots Aug 23, 2016. .//www.emedicine.medscape.com/article/1014762-overview#a4 (sk.05.07.2017.).

7. Karakas HB, Mazlumoglu MR, Simsek E. The role of upper airway obstruction and snoring in the etiology of monosymptomatic nocturnal enuresis in children. // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Jul;274(7):2959-2963. doi: 10.1007/s00405-017-4558-z. Epub 2017 Apr 6.

8. Abou-Khadra MK1, Amin OR, Ahmed D. Association between sleep and behavioural problems among children with enuresis. // J Paediatr Child Health. 2013 Feb;49(2):E160-6. doi: 10.1111/jpc.12017. Epub 2012 Dec 2.

9. Arena S, Patricolo M. Primary monosymptomatic nocturnal enuresis and associated factors in a referral continence clinic of Abu Dhabi. // Pediatr Med Chir. 2017 Jun 23;39(2):150. doi: 10.4081/pmc.2017.150.

10. SSK-10 klasifikācija, sadaļa “Psihiski un uzvedības traucējumi”. // www.spkc.gov.lv/ssk10/index1001.html?p=%23124#g_124 (sk.05.07.2017.).

11. Mati Brummers, Henriks Enckells. Bērnu un jauniešu psihoterapija. Rīga: Jumava, 2011. 268-277.lpp.

12. Anne J. Wright, et al. Daytime urinary incontinence: a chronic and comorbid condition of childhood. // J Pediatr (Rio J). 2016 Mar-Apr;92(2):106-8.

13. Gunta Ancāne. Kādi ir sliktā stresa jeb distresa cēloņi ģimenē un kā to novērst?. “Māmiņu klubs”, 2017.gada 9.maijs. // www.maminuklubs.lv/sieviesu-klubs/komente-profesore-gunta-ancane-kadi-ir-slikta-stresa-jeb-distresa-celoni-gimene-un-ka-to-noverst-279488 (sk.05.07.2017.).

14. Gunta Ancāne. Tikai laimīgiem vecākiem var izaugt laimīgi bērni! //  http://www.medicine.lv/raksti/profesore-ancane-tikai-laimigiem-vecakiem-var-izaugt-laimigi-berni (sk.05.07.2017.).

15. Kaerts N, Van Hal G, Vermandel A, Wyndaele JJ. Readiness signs used to define the proper moment to start toilet training: a review of the literature. // Neurourol Urodyn 2012; 31(4): 437-440.

16. Jalkut MW, Lerman SE, Churchill BM. Enuresis. // Pediatr Clin North Am. 2001;48(6):1461.

17. Jönson Ring I, et al. Nocturnal enuresis impaired children's quality of life and friendships. // Acta Paediatr. 2017 May;106(5):806-811. doi: 10.1111/apa.13787. Epub 2017 Mar 9.